Председателю
аттестационной комиссии
____________________________
от _________________________
(фамилия, имя, отчество -
полностью)
Работающего по специальности
____________________________
в должности ________________
____________________________
____________________________
(место работы)

ЗАЯВЛЕНИЕ
 
Прошу Вас присвоить мне _______________ квалификационную
					  (указать)
категорию по специальности_________________________________
							(указать)
Стаж работы по данной специальности _____________ лет.
Квалификационная категория ________________________________
							(указать, если имеется)
по специальности __________________________________________
						(указать)
Присвоена в ____ году.
На получение и обработку персональных данных для оценки квалификации согласен (согласна).

"__" ______________ 20__ г. 				_________________
										(подпись)»

АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________
__________________________________________________________________

2. Дата рождения ___________________________________________________

3. Сведения об образовании  _________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Сведения о трудовой деятельности 
с __________ по __________ _______________________________________
                                     (должность, наименование организации,  местонахождение)

Подпись работника кадровой службы 
и печать отдела кадров организации, 
работником которой является специалист.

5. Стаж работы в медицинских или фармацевтических организациях ___ лет.

6. Наименование специальности (должности), по которой проводится аттестация для получения квалификационной категории _________________

7. Стаж работы по данной специальности (в данной должности) _______ лет.

8. Сведения об имеющейся квалификационной категории по специальности (должности), по которой проводится аттестация ________________________

9. Сведения об имеющихся квалификационных категориях по иным специальностям (должностям) _______________________________________ 
__________________________________________________________________

10. Сведения об имеющихся ученых степенях и ученых званиях __________________________________________________________________
11. Сведения об имеющихся научных трудах (печатных) ____________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Сведения об имеющихся изобретениях, рационализаторских предложениях, патентах ____________________________________________

13. Знание иностранного языка _______________________________________

14. Служебный адрес и рабочий телефон _______________________________

15. Почтовый адрес для осуществления переписки  по  вопросам  аттестации  с аттестационной комиссией _________________________________________
__________________________________________________________________

16. Электронная почта (при наличии): _________________________________

17. Характеристика на специалиста: __________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подпись руководителя и печать организации, 
работником которой является специалист.

18. Заключение аттестационной комиссии:

Присвоить/Отказать в присвоении _______________ квалификационную(-ой)
                                                             (высшая, первая, вторая)
категорию(-и) по специальности (должности) __________________________
                                                                                (наименование специальности (должности))

«__» _____________ 20__ г. № _______ 

Ответственный секретарь
Экспертной группы		                  подпись                  	И.О. Фамилия»

Требования к оформлению отчета
Титульный лист

СОГЛАСОВАНО
Руководитель учреждения 
___________________________________
(должность, название учреждения)
___________________________________
___________________________________
___________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
"_____" _________________ 20____ г.

ОТЧЕТ
о профессиональной деятельности
за 20___ - 20____ годы
_________________________________________________________________
(ФИО, указывается должность в соответствии с записью в трудовой книжке)
__________________________________________________________________-
 (полное название структурного подразделения и медицинской организации в
соответствии с зарегистрированным Уставом)

год подготовки отчета

На последнем листе отчета ставится подпись лица, подготовившего отчет, расшифровка подписи, дата, а также виза руководителя медицинской организации или лица, исполняющего обязанности в его отсутствие (подпись, расшифровка подписи, дата визирования).
Отчет печатается на листах (формат А4), объем до 25 - 30 листов (для специалистов с высшим образованием), до 15-20 (для специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием) и должен содержать графики, диаграммы, таблицы, фотографии, список публикаций и др.
Все листы отчета должны быть сброшюрованы.

Структура отчета

Отчет состоит из трех частей: введения, основной части и заключения.
Введение содержит краткую характеристику медицинской (фармацевтической) организации и структурного подразделения, в котором работает специалист, в том числе оснащение необходимым для профессиональной деятельности оборудованием.
Основная часть отражает личный вклад специалиста в организацию профессиональной деятельности и содержит анализ его работы специалиста,
в том числе:
1. Общий объем и уровень овладения практическими навыками, знание и использование новых технологий диагностики, лечения и профилактики заболеваний в области профессиональной деятельности.
2. Анализ основных показателей деятельности в динамике за три года.
3. Консультативная работа.
4. Профилактическая работа.
5. Повышение профессионального уровня (участие в работе профессиональных обществ и  ассоциаций, научно-практических конференций и т.д.).
6. Участие в обучении медицинского (фармацевтического) персонала основам профессионального мастерства.
В Заключении необходимо подвести краткие итоги работы и обозначить основные направления совершенствования профессиональной деятельности.
Примечание: при подготовке отчета показатели, в зависимости от специальности, рассчитываются и оцениваются с учетом форм федерального государственного статистического наблюдения».